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보도자료 |
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4월 18일(월) 조간부터 보도가능 [인터넷, 4월 17일(일) 12:00부터] |
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작성부서 |
생명보험협회 보험심사부 |
책임자 |
최종윤 부장 (02- 2262- 6614) |
담당자 |
김희경 팀장 (02- 2262- 6658) |
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손해보험협회 공익업무부 |
안성준 부장 (02- 3702- 8584) |
김기용 팀장 (02- 3702- 8598) |
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경찰청 경제범죄수사과 |
김현수 계장 |
김동연 경감 (02- 3150- 2025) |
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금융감독원 보험사기대응단 |
권성훈 부국장 (02- 3145- 8726) |
양대성 수석 (02- 3145- 8739) |
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대한안과의사회 |
황홍석 회장 (02- 516- 1241) |
장준규 총무이사 (02- 516- 1241) |
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한국보험대리점협회 |
장남훈 본부장 (02- 2088- 3435) |
정재훈 팀장 (02- 2088- 3176) |
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백내장수술 보험사기, 제안하면 거절하고 발견하면 신고하고! - 불법 의료행위가 의심되는 문제 안과병(의)원 신고하고 포상금 받으세요! - |
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□ (백내장수술 현황) 최근 ‘백내장수술의 실손보험금 지급이 까다로워 진다’며 일부 문제 안과병(의)원이 환자를 부추겨 백내장수술을 유도하는 등, 브로커 조직에 의한 절판마케팅이 전파·확산되면서 실손보험금 청구가 급증 ㅇ 생보 주요 3개사의 백내장 관련 실손보험금 ‘21년 월평균 지급액은 112억원으로 ‘22.1월에는 149억원, ‘22.2월에는 180억원으로 ‘21년 월평균 대비 각각 33%, 60.7% 증가 ㅇ 손보 10개사의 백내장 관련 실손보험금 ‘21년 월평균 지급액은 792억원으로 ‘22.1월에는 1,022억원, ‘22.2월에는 1,089억원으로 월평균 대비 각각 29%, 37.5% 증가 <최근 백내장 관련 실손보험금 지급 현황>
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ㅇ 전국 안과병(의)원 약 1,663개* 중 실손보험금 지급 상위 50개 안과병(의)원의 ‘21년도 백내장수술 실손보험금 월평균 지급액도 52.8억원에서 ‘22.1월 86.8억원(3개월치 평균)으로 64.4% 증가 * 자료 : 통계청(건강보험통계, ‘21.4/4분기) - 특히, ‘22.1월, 실손보험금 총 지급액(149억원) 중 상위 50개 안과병(의)원 실손보험금 지급액(86.8억원)의 비중은 58.2%로 절반 이상을 차지 <생보 주요3사의 상위 50개 안과병원 실손보험금 지급 현황>
ㅇ 실손보험금 지급 상위 50개 안과병(의)원은 일부 특정지역(서울 강남 등)에 밀집되어 있으며, 해당 병원의 비급여 다초점렌즈 양안수술 비용은 1,400만원으로 보통의 일반 안과병(의)원 수술비 600만원의 2배 이상을 초과 □ (일부 문제 안과병(의)원 행태) 일부 문제 안과병(의)원은 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정하여 실손보험금에 전가하는 등의 방법으로 폭리를 취하는 것으로 추정 ㅇ 특히, 치료목적 외의 백내장수술*을 유도하거나, 브로커(설계사 등)의 환자소개·유인·알선행위**에 대한 리베이트 제공 및 교통·숙박 환자 편의 제공 등 의료법 등의 위반 의심사례가 증가 * 단순 시력교정술을 백내장수술로 허위청구 ** ‘관광버스 타고 와 새벽까지 수술’... 백내장 공짜 수술 막차타기(헤럴드경제/‘22.3.25) - 이러한 위반 의심사례는 일부 특정지역(서울 강남 등)의 안과의원을 중심으로 급격히 증가 중 ㅇ 이는 정상적으로 안과병(의)원을 운영하는 대부분의 선량한 의사들에게 상대적 박탈감과 자칫 부도덕한 집단으로 오인되는 폐해를 주고 있으며, - 민영 실손보험 가입자의 보험료 부담을 가중시키는 한편, 건강보험재정 누수를 야기하여 선량한 국민의 보험료 부담 증대로 귀결 |
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□ (보험사기 근절을 위한 유관기관 협업) 이에, 금융감독원, 생명·손해보헙협회는 현재 「보험범죄신고 포상금제도」에 따라 지급하는 포상금과 별도로, 특별 신고기간(4.18~5.31)동안 접수된 안과병(의)원 제보 건에 한해 포상금을 확대 지급하는 방안을 마련하고 제보활성화를 유도 ㅇ 안과병(의)원 관계자 및 브로커(설계사 등) 등의 신빙성 있는 제보를 통해 수사기관 수사의뢰 및 보건당국 고발 조치 등을 강화할 예정 ㅇ 경찰청 또한, 특별 신고기간에 제보된 문제 안과병(의)원이 수사기관에 수사의뢰 될 시 적극 수사하여 금융질서를 문란하게 하는 보험사기 행위를 엄단할 예정 ㅇ 아울러, 생명·손해보협회는 안과병(의)원 관계자의 제보 활성화를 위해 대한안과의사회와 함께 ‘신고포상금 안내’ 포스터를 공동 제작하여 배포함 - 대한안과의사회는 일부 부도덕한 병원으로부터 선량한 의료인을 보호하고 문제 안과병(의)원의 부당행위를 근절하기 위해 그간 수사기관에 탄원서 제출, 생명·손해보협회와의 공동 계도 캠페인 등 올바른 안과이용 의료문화 확립을 위한 자정노력에 적극 동참 중임 ㅇ 또한, 브로커 활동이 의심되는 일부 모집종사자(전속·GA)의 보험사기 근절을 위해 보험대리점협회와도 ‘모집종사자의 보험사기 유발 금지행위 및 신고포상금 안내’ 포스터를 제작하여 보험사·전국 GA대리점에 배포함 □ (포상금 지급) 특별 신고기간 내에 제보 접수된 문제 안과병(의)원의 수사가 진행되고 신고자의 구체적 물증* 제시 및 참고인 진술 등 수사기관의 적극적 수사협조가 인정될 시, 신고자 구분에 따라 100만원에서 최대 3,000만원의 정액 포상금을 지급 * 사진, 동영상, 관련 서류 등 ㅇ 아울러, 동 제보 건이 보험사기방지특별법에 의한 보험사기로 송치·기소(검찰)될 경우 현행 운영 중인 ‘보험범죄 포상금 운영기준’에 따라 포상금을 추가 지급함 ※ 특별 신고기간 제보건의 포상금지급 세부 기준은<별첨> 참조 |
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□ (의료소비자 등 유의사항) 안과병(의)원 관계자 및 이용 환자는 자신도 모르게 보험사기 등 불법 행위에 연루될 시 형사처벌*의 대상이 될 수 있음을 인지하고 유의할 필요 * 보험사기방지특별법(10년 이하 징역 또는 5천만원 이하의 벌금) 및 의료법(3년 이하 징역 또는 3천만원 이하의 벌금)
ㅇ 아울러, 수사기관·금융당국·의료계 및 보험업계는 일부 문제 안과병(의)원의 불법·부당의료 행위 차단을 위해 공동 협력체계를 강화하고, - 보험사기 혐의 포착시 긴밀한 협조·대응 등을 통해 올바른 의료이용 문화정착에 앞장설 것임 - 또한 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하여 극히 일부의 불법 행위로 인한 선량한 소비자의 피해가 발생하지 않도록 각별히 주의를 기울일 예정임 <※ 참고> <안과병원 및 보험사·GA대리점 신고안내 포스터(안)>
별 첨 : 특별 신고기간 제보건의 포상금지급 세부기준(안) 1부. 끝. |
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특별 신고기간 제보건의 포상금지급 세부 기준(안) |
□ (특별 신고기간*) ‘22.4.18(월) ~ 5.31(화)
* 안과병원 제보접수는 동 기간 내에 한시적 운영
□ (신고대상) 불법 의료행위가 의심되는 문제 안과병원
□ (신 고 인) ❶병원 관계자(의사·간호사·상담실장 등), ❷브로커(설계사 등), ❸안과병원 이용 환자
□ (포상금 지급기준) 특별 신고기간 내에 제보된 사건의 수사가 진행되어 신고자의 구체적 물증* 제시 및 참고인 진술 등 적극적 수사협조가 인정될 시 신고자 구분에 따라 포상금을 확대 지급
* 사진, 동영상, 관련 서류 등
ㅇ 아울러, 동 제보 사건의 수사 종료(기소·송치)시, 旣운영 중인 「보험범죄신고 포상금제도 운영기준」 적발금액 구간에 따라 포상금을 추가 지급
<문제 안과병원 신고포상금 지급(안)>
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제보자 구분 |
①경찰 수사진행 시(한시적 확대 지급) |
②검찰 송치 시 (적발금액 비율) |
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정액 포상금 |
지급 조건 |
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병원관계자 |
3,000만원 |
ㆍ수사기관 확정·진행된 사건 ㆍ구제적 증거 수사기관 제공 ㆍ수사기관 참고인 진술 등 |
포상금 기준에 따라 적발금액 구간별 포상금액 지급 (단, 관련업계 종사자 인센티브 미지급) |
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브로커(설계사 등) |
1,000만원 |
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안과병원 이용 환자 |
100만원 |
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□ (포상금 지급제한) 특별 신고기간 내에 제보된 건의 포상 제한 기준
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<포상의 제한 기준> - 보험업 종사자(협회 및 보험회사 임직원)가 직무상 취득한 사안을 신고한 경우 - 신고인의 신원이 불분명하거나 신원확인을 거부한 경우 - 신고사항이 이미 신고·조사 수사 중이거나 旣 조치된 경우 - 포상수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부정·부당하게 신고한 경우 등 |
□ (신고처) 금융감독원 및 보험회사(생·손보사)
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<신고 방법> - (전화) 금감원 콜센터(국번없이 1332 → 4번(금융범죄 및 비리)→ 4번(보험사기)) 및 보험사 대표번호 - (인터넷) 금감원 홈페이지(www.fss.or.kr → 우측의 '보험사기신고') 및 각 보험사 홈페이지 ‘보험범죄신고센터’ - (우편) 금감원 보험사기대응단(서울 영등포구 여의대로 38) 및 각 보험사(본원) SIU담당 부서 |
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