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보 도 자 료 |
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보도 |
2022. 1. 26.(수) 조간 |
배포 |
2022. 1. 25.(화) |
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담당부서 |
보험사기대응단 |
김시원 팀장 (3145- 8888), 이지영 선임 (3145- 8756) |
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제 목 : 브로커 조직이 유인하는 실손의료보험사기에 유의하세요
- 허위 진료기록 서류로 보험금을 청구하면 함께 형사처벌받을 수 있습니다
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▣ 소비자경보 2022- 1호 |
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등급 |
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대상 |
보험소비자 |
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배 경 |
□ 최근 기업형 브로커 조직이 개입한 보험사기를 공모한 의료인과 관련자들에게 사법당국의 무거운 처벌이 내려지고 있습니다.
◦ 브로커 조직은 합법적인 기업활동을 가장하고 SNS 등을 통하여 대규모로 환자를 불법모집하고 있어 보험소비자들이 보험사기에 연루될 위험성이 매우 높습니다.
◦ 보험소비자들이 브로커의 유인·알선에 동조하여 허위서류로 실손의료보험금* 등을 청구하는 경우 보험사기 공범이 되어 함께 형사처벌되는 등 불이익을 받을 수 있습니다.
* 실손의료보험은 환자가 부담하는 의료비(본인부담 급여 및 비급여)를 포괄적으로 보장하는 상품, 실손의료보험 사기는 문제병원 및 브로커가 공모하는 조직형 보험사기 형태로 이뤄지는 경향이 강하며 거짓 진료기록을 기반으로 건보 요양급여 허위청구가 동반되는 경우 공영보험에도 악영향
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⇨ 브로커·의료기관이 공모하여 적발된 보험사기 판결문을 통하여 유의사항을 알려 드립니다. |
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보험사기 판결로 보는 유의사항 |
기업형 브로커 조직의 환자유인- 알선에 동조하여 금전적 이익을 받으면 안됩니다.
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[사례] ① A브로커 조직(병원홍보회사)은 ‘19.4월 B 등 여러 병원과 표면적으로는 ‘홍보광고대행계약’을 체결하는 외관을 가장하고, 실질적으로는 ‘환자알선계약’을 체결한 후, 병원 매출액의 일정비율(30%)을 알선비로 받음 ② A조직 대표는 보험설계사 또는 브로커 관리자들을 통하여 ‘다단계 방식’으로 브로커들을 모집하고 브로커들이 환자를 알선토록 한 후 이익 분배 (각 브로커가 모집한 환자가 결제한 진료비 등을 기준으로 차등배분) ③ A조직 브로커들은 ‘실손의료보험금 청구가 불가능한 약제를 처방받으면서 보험금 청구가 가능토록 해주겠다’며 환자모집 후 B한의원에 알선 ④ B한의원은 ‘19.6월~’20.11월 보험대상이 되지 않는 高價의 보신제를 처방한 뒤 다른 치료제를 처방한 것처럼 거짓으로 작성하고, 실제 진료한 사실이 없음에도 여러번 진료한 것처럼 진료기록부 등을 허위작성(1,869회) - 이를 기초로 허위의 보험금청구서류(진료비계산서·세부내역서·통원확인서 등)를 교부하여 환자들로 하여금 실손의료보험금을 수령토록 함 ⑤ 환자들은 단 1회 내원하여 보양 목적의 보신제를 받은 후, 마치 타박상 등에 대하여 3~4회 통원치료를 받은 것처럼 허위기재된 보험금청구서류를 발급받아 실손의료보험금을 청구·편취 ☞ 브로커 조직 및 의료인 등 5명, 환자 653명 총 658명 적발(15.9억원) A브로커 조직 대표(징역 2년8월) · B한의원장(징역 4년) 실형 선고 |
다른 환자를 모집해오면 소개비를 주겠다는 잘못된 권유에 절대 응해서는 안됩니다.
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[사례] 병원관계자와 잘 아는 사이인 주부 C씨는 병원에 환자 소개하면 수수료를 지급받기로 공모하고, 실손의료보험 가입자를 병원에 소개·알선 ☞ 환자모집책 C씨, 징역1년6월(집행유예) 선고 |
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실손의료보험에서 보상하지 않는 시술을 받은 후, 보상되는 치료를 받은 것으로 조작하여 보험금을 청구하면 안됩니다.
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[사례] D병원은 ‘13.1월~’19.7월 실손의료보험이 보상하지 않는 비만치료주사 또는 예방접종을 시행한 후, 실손의료보험 청구가 가능한 식중독·감기치료 등으로 거짓 진료기록부를 작성하고 허위 진료비영수증을 발급 - 또한 일부 환자는 통원횟수를 부풀리거나 실제 치료받은 사실이 전혀 없는데도 허위진단서 등을 발급받는 등 실손의료보험금(5억3,600만원) 편취, 병원은 건보 요양급여(3,337만원) 편취 ☞ D병원장 및 브로커 등 5명, 환자 252명 총 257명 적발 허위진료기록 작성·발급한 의사, 징역3년 실형 선고 등 |
실제 검사나 수술을 시행한 날에 해당하는 보험금을 청구해야 합니다. 시행일자를 조작하거나 횟수를 부풀리면 안됩니다.
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[사례] E병원은 ‘13년부터 브로커들이 유인·알선해온 환자들에게 백내장 수술을 하면서 실제 통원하면서 검사한 것을 입원한 후 시행한 것으로 조작하거나, - 하루에 동시수술을 이틀에 걸쳐서 각각 수술한 것처럼 거짓 기재하고 허위진단서를 작성·발급 - 거짓 기재한 진료기록을 바탕으로 병원은 건보 요양급여(3,780만원)를, 환자들은 민영보험금(9명 7,073만원) 편취 ☞ 허위진단서작성·건보 급여 편취한 의사(벌금 1,500만원) 브로커(벌금 700만원) 등 |
※ 보험금 청구시 실제 진료내용과 다른 항목이 있는지 살펴보고, 진료비가 맞는지 확인해야 합니다.
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향후계획 |
□ 앞으로도 금감원은 브로커 법인와 병원이 공모한 보험사기에 대한 수사를 적극 지원할 예정입니다.
◦ 유관기관과 공조*하여 조직형 보험사기 조사 및 적발을 강화하고, 관련 행정제재**도 엄정하게 부과할 계획입니다.
* 건보공단과 운영중인 「공·민영보험 공동조사 실무협의회」(‘21.3.~) 확대 등
** 브로커 조직과 연계된 보험설계사가 유죄 확정판결을 받는 경우 형사처벌과 별도로 등록취소 등 조치
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소비자 당부사항 |
□ 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 유혹에 현혹되어 보험사기에 연루될 경우 공범으로 형사처벌*을 받을 수 있습니다.
* 보험사기방지특별법 상 10년이하의 징역 또는 5천만원 이하 벌금
◦ 병원에서 사실과 다른 진료확인서 등을 발급받아 보험금을 청구하지 않도록 각별히 주의해야 합니다.
◦ 보험사기 제안을 받거나 의심사례를 알게 된 경우 금감원 또는 보험사 보험사기신고센터에 적극 제보하시기를 당부드립니다.
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▶ 금융감독원 ① 전화(1332→4번→4번), 팩스(02- 3145- 8711) ② 방문 ③ 우편 ④ 인터넷(금융감독원 홈페이지 → 보험사기방지센터 (http://insucop.fss.or.kr) → 우측의 '보험사기 신고센터') |
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▶ 보험회사 : 보험회사별 홈페이지 내 보험사기신고센터 (금감원 보험사기방지센터(http://insucop.fss.or.kr) 접속 → 보험사기신고 → '보험회사 보험사기신고센터' 참고) |
☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)
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참고 |
관련 법규 |
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보험사기방지특별법 |
제8조(보험사기죄) 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.
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형법 |
제347조(사기) ① 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.
제30조(공동정범) 2인 이상이 공동하여 죄를 범한 때에는 각자를 그 죄의 정범으로 처벌한다.
제233조(허위진단서등의 작성) 의사, 한의사, 치과의사 또는 조산사가 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 7년 이하의 자격정지 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.
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의료법 |
제22조(진료기록부 등) ②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재·수정된 경우 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함한다.]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보전하여야 한다.
③의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다.
제27조(무면허 의료행위 등 금지) ③누구든지 「국민건강보험법」이나 「의료급여법」에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니 된다.
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