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- ｢4세대 실손의료보험 출시｣ 관련 - 주요 FAQ |
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2021. 6.
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금융위원회 금융감독원 생명보험협회 손해보험협회 |
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목 차 |
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◈ 보험료 차등제 도입 관련 1. 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은? 1 2. 비급여 진료비용 공개제도가 무엇이고, 어떻게 활용할 수 있는지? 3 ◈ 보장범위 관련 3. 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지? 5 4. 영양제‧비타민제 등의 약제비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는지? 6 ◈ 기존 가입자 계약전환제도 관련 5. 계약전환제도가 무엇인지? 7 6. 계약전환 절차는 어떻게 되는지? 8 7. 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한지? 9 8. 다른 보험회사의 실손보험으로 계약전환이 가능한지?9 ◈ 재가입제도 관련 9. 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지? 10 |
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Ⅰ |
보험료 차등제 도입 관련 |
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Q1) 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은? |
□ 보험료 갱신 前 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정됩니다.
ㅇ 차년도 비급여 보험료 = 기준보험료* × (1+할인･할증율)
* 가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료
□ 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화됩니다.
ㅇ `21년 지급보험금을 많이 받은 경우 → `22년 보험료 할증
`22년 무사고 → `23년 보험료는 할인등급*(1등급)으로 초기화
* 보험료는 연령증가 등 당해년도 조건을 감안하여 재산정
□ 또한, 비급여 특약 보험료*만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아닙니다.
* 주계약과 비급여 특약을 함께 가입할 경우 전체 보험료의 60% 수준
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≪ 보험료 차등제의 실제 적용 예시 ≫ |
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□ (가입 시) A씨(45세 남자)는 급여 주계약 보험료 5천원, 비급여 특약 보험료 8천원으로 매달 총 1만 3천원을 납부하는 4세대 실손의료보험에 가입하였다. ㅇ 평소 허리 등이 좋지 않은 A씨는 회당 50만원 상당의 도수치료 등을 1년 간 약 20회 이용하여 총 1,000만원의 실손보험금을 청구하였으며 그 중 700만원(본인부담금 300만원)을 수령하였다. (1년 후) 다음해 보험료를 확인해보니 8천원이던 비급여 특약 보험료가 4배 가까이 올라 월 3만2천원 가까이 되었으며 급여 주계약 보험료를 포함하여 매달 약 4만원을 납부하게 되었다. □ (비급여 진료비 확인) 보험료를 줄이기 위하여 고민하다 약관 등을 찾아보니 건강보험심사평가원에서 비급여 진료비 정보를 확인할 수 있다고 하여 자주 이용하는 도수치료 가격을 확인해 보니, 병원별로 최저 5천원부터 최대 60만원까지 가격이 천차만별임을 알 수 있었다. (2년 후) 이후 A씨는, 도수치료 이외에도 비급여 진료비용이 저렴한 병원을 주로 방문하려 노력하여 과거와 유사한 진료를 받고서도 한 해 보험금을 70만원(본인부담금 30만원) 수준으로 크게 낮추었으며 그 결과 비급여 보험료가 월 9천원(연령상승분 포함) 수준으로 초기화 되어 총 매달 약 1만5천원 정도를 납부하게 되었다. ㅇ 이로 인해 보험료는 30만원(25,000×12월) 감소하고 의료비 본인부담금은 270만원(3백만원–30만원) 감소하여 1년 총 300만원을 절약하게 된 A씨는 주위사람들에게 이러한 상황을 널리 알리게 되었다. |
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Q2) 비급여 진료비용 공개제도가 무엇이고, 어떻게 활용할 수 있는지? |
□ 비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하므로 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있습니다.
ㅇ 이에 따라 국민이 비급여 의료비에 대해 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)에서 매년 비급여 진료비용을 조사하여 공개하고 있습니다.
* (공개시기) 매년 6월 마지막 수요일 (단, ’21년은 8월 18일 공개 예정)
□ 이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목(’21.6월 현재 616개)의 진료비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받으실 수 있습니다.
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< 비급여 진료비용 확인 방법 예시 : 도수치료 > 1. 건강보험심사평가원 누리집 해당 페이지 이동:
2. 원하는 지역의 병원급(級) 별 가격정보 확인 (예시: 서울 전체 병원)
[검색 화면] [결과 화면: 표] [결과 화면: 지도] ※ 더 자세한 내용은 건강보험심사평가원 누리집(https://www.hira.kr.or)을 참조하시기 바랍니다. |
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Ⅱ |
보장범위 관련 |
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Q3) 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지? |
□ 특약에 가입하신 경우, 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받으실 수 있습니다.
□ 다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로
ㅇ 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장하여 드립니다.
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< 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우란? > 피보험자(환자)의 상태에 대한 기능적 회복 및 호전 여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가, 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단 ☞ 관련 검사비용은 실손의료보험의 보장내용에 따라 보장 보험수익자와 보험회사가 위의 판단결과에 따른 보험금 지급 여부의 결정에 합의하지 못한 때에는 - 보험수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정하여 제3자의 의견에 따를 수 있으며, 제3자는 「의료법」 제3조제1항제3호바목에 따른 종합병원 소속 전문의 중에서 정하고, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 보험회사가 전액 부담 |
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Q4) 영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는지? |
□ 영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지
않습니다.
□ 다만, 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보아 보장하여 드립니다.
ㅇ 영양제 및 비타민제 보장여부에 관한 보다 자세한 내용은 약관 및 약학정보원 누리집*을 참조하시기 바랍니다.
* 약학정보원 누리집(https://www.health.kr/)- 의약품 상세 정보- 허가정보·복약정보- 효능·효과
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< 주요 사례별 보장 여부 > 1. 감기로 신데렐라 주사(약품명: 지씨치옥트산주*)를 처방･투여 * <효능·효과> 리(Leigh)증후군(아급성 괴사성 뇌척수염), 항생물질 중독 또는 소음에 따른 내이성 난청 개선 ⇨ (X) 감기는 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외됩니다. 2. 중증 간경화에 따른 식욕 부진 동반으로 영양제(약품명: 헤파타민주*)를 처방･투여 * <효능·효과> 급･만성 간장애에 의한 뇌증의 개선, 간장애 환자의 아미노산 보급 ⇨ (○) 간경화는 간장애의 일종으로 해당 약제의 효능･효과에 해당 → 보장합니다. 3. 인후통으로 감초주사(약품명: 교미노틴주*)를 처방･투여 * <효능·효과> 두드러기･습진･알레르기성 피부질환, 약물중독의 보조요법, 만성간질환의 간기능 개선 ⇨ (X) 인후통은 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외됩니다. 4. 맹장 수술 후 회복 목적으로 주사(약품명: 아데노피*)를 처방･투여 * <효능·효과> 근무력증, 심부전, 만성간염에 있어서의 간기능 개선, 두부외상 후유증 개선 ⇨ (X) 수술 후 회복은 해당 약제의 효능･효과에 미해당 → 보장에서 제외됩니다. ⇨ (○) 만성간염이 동반된 사실 확인 : 해당 약제의 효능･효과에 해당 → 보장합니다.
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Ⅲ |
기존 가입자 계약전환제도 관련 |
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Q5) 계약전환제도가 무엇인지? |
□ 기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 계약을 전환하여 드리는 제도입니다.
ㅇ 계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있습니다.
ㅇ 다만, 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로, 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있습니다.
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≪ 계약전환제도 사용 예시 ≫ |
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□ (기존가입자) 직장인 A씨(48세, 가명)는 2013년(당시 40세) 표준화실손 의료보험에 가입하였으며 당시 월 보험료는 12,257원에 불과하였으나 8년 경과 후 현재 보험료는 월 52,991원이 되었다. ㅇ 비교적 건강한 편이라 병원 방문이 없었던 A씨는, 청구 한번 하지 못했음에도 3.3배 상승한 보험료가 불합리하다고 생각했다. (계약전환) 이에 A씨는, 올 7월부터 판매되는 4세대 실손의료보험으로 전환하는 제도를 안내 받은 뒤 자신의 의료이용량을 고려할 때 보험료가 저렴한 상품으로 전환하는 것이 유리하다고 판단하였으며, 최종적으로 매월 15,333원만 납부하는 4세대 실손의료보험으로 전환을 결정하였다. |
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Q6) 계약전환 절차는 어떻게 되는지? |
□ 계약전환을 원하실 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하시거나, 가입하신 보험대리점 또는 설계사에게 직접 연락하여 전환을 요청하실 수 있습니다.
ㅇ 이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교하여 안내해드리며, 계약전환 의사가 있으실 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행합니다.
ㅇ 다만, 보장종목을 확대하여 가입하시는 등 특정한 경우*에는 전환시 인수심사를 받아야할 수 있습니다.
* (심사대상) ❶보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병),
❷신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환(‘16년부터 보장) 치료이력 있는 경우),
❸계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
< 계약전환용 상품 가입 프로세스 >
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고 객 |
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대리점/설계사에 전환 요청 |
보험회사(고객센터 등)에 전환 요청 |
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전환 전‧후 상품 비교안내 및 전환의사 재확인 |
가까운 지점으로 연결 (담당 설계사 배당) |
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가입설계(필요시 인수심사) |
해당 설계사가 고객 방문 |
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계약체결(종전 실손담보는 해지) |
전환 전‧후 상품 비교안내 및 전환의사 재확인 |
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가입설계(필요시 인수심사) |
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계약체결(종전 실손담보는 해지) |
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Q7) 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한지? |
□ 계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 동 기간 무사고시 전환前 계약으로 환원하여 드립니다.
ㅇ 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생하였더라도 전환前 계약으로 환원하여 드립니다.
□ 전환을 철회한 경우에는 전환後 계약과 전환前 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환前 계약에서 보장하여 드립니다.
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Q8) 다른 보험회사의 4세대 실손보험으로 전환이 가능한지? |
□ 기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하지만,
ㅇ 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 금번 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요합니다.
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Ⅳ |
재가입 제도 관련 |
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Q9) 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지? |
□ 금번 상품구조 개편에서 보장내용 변경(재가입)주기가 축소된 이유는 국민건강보험과의 연계성을 고려하여 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함입니다.
ㅇ 재가입주기 단축으로 국민건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택*을 받을 수 있습니다.
* ‘14년 출시된 노후실손(재가입주기 3년)의 경우, 정신질환 등 일부 보장내용이 확대(’16년)됨에 따라 재가입주기 도래(‘17년)시 노후실손에 확대된 보장내용이 추가됨
□ 실손의료보험은 ‘09년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있으므로 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않을 것입니다.
ㅇ 한편, 보험회사는 재가입주기 도래 時, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못합니다.
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