제  목 :  2020년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획

 □  실손보험은 피보험자가 병원 치료시 부담한 의료비[급여 본인부담금 + 비급여]의 일정 금액을 보장하는 보험상품^*

     * 국민건강보험의 보완형으로 도입되어, 국민의 사적(私的) 사회 안전망으로서 역할을 수행하는 대표보험으로 성장

※ 보험가입자(대)수 비교(‘20.12월 기준)

 □ 실손보험은 판매시기 및 보장구조 등에 따라 1세대(舊실손), 2세대(표준화), 3세대(新실손), 노후·유병력자 실손 등으로 구분 

실손보험 상품 현황

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 □ (종합) 보유계약은 매년 증가하고 있는 가운데 ’20.12월말 기준 3,496만건으로 전년(3,442만건) 대비 54만건(1.6%) 증가 

◦ (생보) 전년대비 5만건 감소(630만건(18.3%) → 625만건(17.9%)) 

(손보) 전년대비 59만건 증가(2,812만건(81.7%) → 2,871만건(82.1%))

 □ (상품종류별) 2세대 표준화 실손(1,877만건, 53.7%)의 비중이 가장 크고, 1세대 舊실손(854만건, 24.4%), 3세대 新실손(709만건, 20.3%) 順

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 □  (보험료수익) 신규가입 및 보험료 인상 등으로 매년 증가추세로, ’20년은 10.5조원으로 전년(9.9조원) 대비 0.6조원(6.8%) 증가

◦ 상품별 보험료수익은 2세대(5.5조원, 52.4%)의 비중이 가장 크고, 1세대(3.5조원, 33.6%), 3세대(1.2조원, 11.2%) 順

연도별 보험료수익 추이(단위 : 억원)                상품별 현황 

 □  (발생손해액^*) 지급보험금 등이 매년 크게 증가추세로, ’20년은 11.8조원으로 전년(11.0조원) 대비 0.8조원(7.0%) 증가

* 지급보험금 + 손해조사비 + 지급준비금 증감액 + 미보고 발생손해액(IBNR)

◦ 상품별 발생손해액은 2세대(6조원, 51.1%), 1세대(4.6조원, 38.6%), 3세대(1조원, 9.1%) 順

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* 보험손익 = 보험료수익- 발생손해액- 실제사업비

 □  (종합) ’16년부터 5년 연속 손실이 발생하고 있는 가운데, ’20년중 보험손익은 △2.5조원 수준

◦ (생보) ’19년 △1,588억원 에서 ’20년 △1,314억원으로 전년대비 손실규모 274억원 감소

(손보) ’19년 △23,545억원에서 ’20년 △23,694억원으로 전년대비 손실규모 149억원 증가

   ※ 1세대(舊실손) 계약비중이 적은 생보사의 보험손익은 손보사와 달리 증가

상품별 보험손익(단위 : 억원, %)

* 노후 및 유병력자

※ 단체보험 및 공제보험 가입자 제외

 □  (상품종류별) 일반실손(1‧2‧3세대) 모두 손실이 발생하고 있으며, 1세대 상품의 손실규모가 △1.3조원으로 가장 큼

◦ 반면 1‧2‧3세대 대비 자기부담비율이 높은 노후(17억원) 및 유병력자(997억원)는 영업이익을 시현

 연도별 개인실손 보험손익 추이(단위 : 억원)    상품별 보험손익 현황(단위 : 억원)

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* 합산비율 = (발생손해액+실제사업비)/보험료수익

 □  (종합) 매년 큰 폭의 보험료 인상에도 합산비율은 100%를 초과( → 보험회사 손실)하여 ‘20년은 123.7% 수준 

◦ (생보) 전년대비 2.2%p 감소(109.3% → 107.1%) → 손보사 대비 양호

(손보) 전년대비 1.5%p 감소(128.8% → 127.3%) → 적자 심각

   ※ 1세대(舊실손) 계약비중이 적은 생보사의 합산비율이 상대적으로 양호

상품별 합산비율(단위 : %, %p)

* 노후 및 유병력자

※ 단체보험 및 공제보험 가입자 제외

 □  (상품종류별) 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 1세대 상품이 136.2%(3.7%p↑)로 가장 높은 수준

◦ 도덕적 해이 방지 등을 위해 자기부담비율을 높게 설정한 노후(90%) 및 유병력자(64%) 실손의 합산비율이 가장 양호

  연도별 개인실손 합산비율 추이(단위 : %)      상품별 합산비율 현황(단위 : %)

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 □  (분석방법) 기존 자기부담비율이 낮은 1·2세대 가입 계약 중 3세대 상품으로 전환된 계약의 전환 전·후 1년간 지급보험금의 변화 분석

 □  (효과) 자기부담 확대가 일부 보험가입자의 과도한 의료이용 등 도덕적 해이를 억제하여 보험료 인상요인을 감소시키는 긍정적 효과

◦ 1‧2세대 상품 가입자의 3세대로 전환 전·후 1년간 지급 보험금을 분석한 결과 전환 이후 지급보험금이 전환 전보다 32.3% 감소

◦ 특히  사고이력^*이 있는 가입자의 경우, 전환 후 지급보험금은 전환 전보다 54.1% 감소 → 감소 효과가 더 높음

* 전환 전 1년 동안 10만원 이상의 보험금을 청구한 가입자로, 사고이력자는 전체 가입자(32.3%) 대비 지급보험금 감소율(54.1%)이 21.8%p 더 높은 수준

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 □ (개요) 실손보험의 지급보험금은 크게 국민건강보험의 요양급여 중 ^①본인부담분과 ^②비급여부분으로 구성

◦ ‘17년이후 비급여 중 초음파, 상급병실료 등이 단계적으로 급여 전환 중이나, 항목 증가 및 가격인상 등으로 비급여 지속 증가

 □ (현황) ‘20년 기준 전체 지급보험금(11.1조원) 중 급여(본인부담)는 4.0조원(36.3%), 비급여는 7.1조원(63.7%) 수준

◦ 특히, 이 중 비급여 진료비는 5년간 매년 증가하는 추세

◦ 상품별 지급보험금 비중은 2세대 표준화 실손(5.7조원, 51.6%)이 가장 크고, 1세대(4.3조원, 38.9%), 3세대(0.9조원, 8.4%) 順

→ 자기부담이 적은 1세대의 보유계약 구성비(24.4%)를 고려할 때, 1세대의 지급보험금 비중(38.9%)이 상대적으로 가장 큼

    실손보험 지급보험금 구성        연도별 급여 ‧ 비급여 보험금 추이(단위 : 조원)

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 󰊱 실손보험 가입자는 일반인(건강보험) 대비 비급여 진료를 많이 이용

◦ 실손보험 지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로 전체 국민건강보험 가입자의 비급여 비중(45.0%) 대비 상당히 높은 상황

실손보험과 건강보험 가입자의 비급여 비중 비교(단위 : %)

 󰊲 실손 보험금의 주요 질병 항목은 만성‧경증 질병군이 차지 

◦ 실손보험 청구금액 중 상위 질병 항목군은 근골격계 질환(허리디스크, 요통, 어깨병변^*)과 안과질환(백내장 질환^**)으로 구성

* 주요 진료항목 : 도수치료, 체외충격파, MRI, 증식치료 등

** 주요 진료항목 : 조절성 인공수정체, 초음파두경부(’20년 급여전환), 눈의 계측검사비(’20년 급여전환) 등

실손보험 청구금액이 많은 상위 5대 질병(단위 : %)

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  󰊳 자기부담금이 적은 상품일수록 비급여 비중 증가

◦ 자기부담이 미미한 1세대 상품의 비급여 비중이 64.8%로 가장 높으며, 자기부담을 높인 노후·유병력자 실손이 46.8%로 낮음

’20년 상품종류별 비급여 지급보험금 현황(단위 : 억원, %)

  󰊴 비급여 관련 진료는 도수, 백내장치료 등 일부 항목에 집중

◦ 비급여 비중은 의원(81%), 병원(78%) 급에서 높고, 상급병원(42%)일수록 감소

의료기관 종별 비급여 비중(단위 : %)

* ’19년 실손보험금 청구영수증 및 세부내역서 샘플 통계(보험개발원)

◦  병·의원의 주요 비급여 항목은 도수치료, 조절성 인공수정체(백내장 관련 치료재료) 등으로 구성

병·의원 상위 5개 비급여 진료항목(단위 : %)

* ’19년 실손보험금 청구영수증 및 세부내역서 샘플 통계(보험개발원)

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 □ (실손보험의 과잉의료 통제 부족) 과도한 의료쇼핑에 대한 보장제한 및 보험료 추가 부담 등 통제장치 미흡

⇒ 일부 가입자의 과잉 의료이용^*이 다수 가입자의 보험료 부담을 초래하고 일부 보험회사의 경우 판매 중단하는 사례도 발생

* 전체 가입자 중 1년간 무사고자 비중은 65%에 달하며, 가입자의 83%는 납입한 보험료(연간 평균 29.6만원)보다 더 적은 보험금 수령((노후 및 유병력자실손 제외, ’20년 기준))

 □ (비급여 보험금누수 심화) 보험금 지급심사시 비급여에 대한 적정성 심사기준 등이 미비^*하여 관련 보험금 누수 심화 

* 급여와 달리 비급여의 경우 질병치료목적여부 등 보험금 지급대상여부 판단 곤란

 □ (정액보험의 도덕적 해이 유발) 일부 보험회사가 경미한 질환(사고)에도 과도한 진단비·일당‧수술비 등을 보장하는 정액보험 판매

⇒ 실손보험금은 진료비에 충당하고, 정액보험금으로 초과이익을 실현하여 실손보험금 누수가 초래될 우려

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   (실손보험 보장기준 개선) 필수적인 치료비는 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보험금 지급심사를 강화

◦  사회‧의료환경 변화 등으로 질병치료의 필요성이 인정된 질병^* 등에 대해선 의료공백이 없도록 보장을 확대

　* ①의료기술 발달(생존율 증가)로 치료 필요성이 증가한 선천성 뇌질환(소두증 등 뇌의 선천기형 등), ②피부질환(여드름, 점 및 사마귀 치료 등) 중 농양 절개 등 의적 치료가 필요한 경우 등

◦  과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분조위 결정 및 판례 등을 참고하여 합리적인 보장기준^*을 마련

　* 필요시 보상 실무사례집 마련 또는 실손보험 표준약관 개정

   (비급여 보험금 통계집적·관리) 실손보험 보험료 인상요인을 효과적으로 분석하기 위해 비급여 보험금 통계집적‧관리 강화

◦ 비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비하고 정례적 분석^*을 실시하여 이상 징후 등에 대해 관계당국과도 공유

　* 질병별‧의료기관 종별 비급여 보험금 청구현황 및 주요 과잉진료 분야 분석 등

   (정액보험 감독 강화) 실손보험 가입자의 과잉 의료이용을 유발하지 않도록 정액보험 상품 판매시 보험회사의 내부 통제 강화 지도

◦ 보험회사의 상품판매 현황을 상시 감시하고 필요시 사후 감리 등을 통해 상품변경(판매중지) 권고 등 조치

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

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□ ’21.3월말 기준 총 17개사

< 실손보험 상품별 판매 현황 >

주) 판매중단 : [생보] 라이나(11.7월), 오렌지(12.12월), AIA(14.11월), 푸본현대(17.9월), KDB(18.2월), DGB(18.6월), KB(18.7월), DB(19.4월), 신한(20.11월), 미래에셋(21.3월)

[손보] 악사(12.4월), 에이스(13.4월), AIG(17.4월)

 

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(단위 : 만건, 억원, %)

주) 1. 합산비율 = (발생손해액+실제사업비)/보험료수익

 

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1. 보험손익(단위 : 억원)

2. 지급보험금(단위 : 억원, %)

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