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“금융은 튼튼하게, 소비자는 행복하게”

보 도 자 료
 
 

보도

2020. 6. 30. (화) 조간

배포

2020. 6. 29.(월)

담당부서 

금융상품심사국

김소연  국    장(02- 3145- 8220)

박종훈 팀    장(02- 3145- 8240)

보험감독국

강한구 국    장(02- 3145- 7460)

이준교 팀    장(02- 3145- 7466)

생명보험검사국

양해환 국    장(02- 3145- 7790)

이태기 팀    장(02- 3145- 7780)

손해보험검사국

차수환 국    장(02- 3145- 7680)

조한선 팀    장(02- 3145- 7660)

생명보험협회

신영선 본부장(02- 2262- 6621)

김인호 부    장(02- 2262- 6645)

손해보험협회

이재구 본부장(02- 3702- 8524)

김지훈 부   장(02- 3702- 9790)

박기준 부   장(02- 3702- 8531)




 제목  :  보험소비자 권익보호를 위한 불합리한 보험약관 개선 추진



<주요 개선내용>


󰊱  직업 또는 직종에 따른 보험가입 거절을 금지하는 근거 마련


◦ 합리적 사유없이 특정 직업 또는 직종에 종사한다는 사실만으로 보험가입을 거절하지 못하도록 표준사업방법서에 근거 마련


󰊲  분쟁조정 신청으로 인한 지연이자 부지급 방지


◦ 분쟁조정을 신청했다는 이유만으로 지연이자 지급을 거절하지 못하도록 규정


󰊳   단체보험 보험자 변경 시 보장공백 해소


◦ 단체보험을 신규 인수한 보험회사가 계약前 질병과 상해 등을 이유로 보험금 지급을 거절하지 못하도록 개선


󰊴  다수 질병으로 인한 입원 보험금 지급기준 개선


◦ 여러 질병의 치료 목적으로 입원 시 가장 높은 입원보험금이 지급될 수 있도록 보험금 지급 세부기준을 신설

- 1 -

Ⅰ. 추진 배경


□  ｢잠재적 리스크가 있는 보험약관에 대한 선제적 대응방안｣*의 일환으로 최근의 민원‧분쟁 사례를 분석한 결과


* 분쟁 우려가 있는 약관의 선제적 발굴 및 개선의 상시화를 주요내용으로 하며, 2019년 중 치매보험 진단요건 완화를 비롯한 5건의 보험약관 등을 개선


◦  보험소비자에게 불합리한 보험약관 조항 등이 일부 발견되어 표준약관 및 표준사업방법서 등의 개선이 필요


󰁾  보험소비자의 권익 제고를 위해 불합리한 표준약관과 표준사업방법서 등의 개선을 추진하고자 함
 


Ⅱ. 개선 내용

< 요  약 >

구  분

개선 내용

표준약관

및

표준사업

방법서

󰊱 직업 또는 직종에 따른 보험가입 거절 금지 근거 마련

합리적인 근거없이 특정 직업 또는 직종 종사자의 보험가입을 거절하지 못하도록 표준사업방법서 계약인수지침 조항에 근거 마련

󰊲 고지의무 위반에 따른 계약해지시 통지내용 구체화

고지의무 위반에 따른 계약해지 시 ‘계약해지 등의 원인이 되는 위반사실’을 통지하도록 규정

󰊳 분쟁조정 신청으로 인한  지연이자 부지급 방지

분쟁조정을 신청했다는 이유만으로 지연이자 지급을 거절하지 못하도록 규정

󰊴 선박승무원 상해사고 면책조항 개선

선박승무원 등 특정 직업군에 대한 차별소지 해소 (선박탑승에 대한 행위면책사유는 유지)

개별약관*

󰊱 (단체보험) 보험자 변경 시  보장공백 해소

단체보험 신규 인수 보험사가 계약前 질병 ‧ 상해를 이유로 입원 ‧ 수술보험금 지급을 거절하지 못하도록 개선

󰊲 (질병입원) 다수 질병으로 인한 입원보험금 지급기준 개선

다수 질병으로 입원 시 가장 높은 입원보험금이 지급될 수 있도록 세부기준 신설

* 표준약관을 준용하여 보험회사에서 개별 보험상품에 적용하는 약관

- 2 -

1

  표준약관 및 표준사업방법서


가

 직업 또는 직종에 따른 보험가입의 거절을 금지하는 근거 마련


□  (현황 및 문제점)  보험회사는 소방공무원, 군인, 택배원 등 일부 직업군을 보험가입 거절 직종으로 분류하고 보험료 상승 등의 부작용을 이유로 보험가입을 거절*


* 보험회사는 ①특정 직종이 위험하다는 사회 통념적인 이유 또는 ②직무 수행 중 보험사고가 약관상 면책사유에 해당 등 합리적이지 않은 이유로 거절 직종을 운영


◦  금융소비자보호법(’20.3월 제정)은 정당한 사유없이 사회적 신분 등을 이유로 금융소비자를 부당하게 차별하는 것을 금지


※  국가인권위원회도 합리적인 사유 없이 특정 직업을 이유로 보험가입을 거절하는 행위를 헌법상 평등권을 제한하는 ‘차별’로 판단하고 개선을 권고(’17.9월)


□  (개선방안) 합리적인 근거 없이 특정 직업 또는 직종 종사자의 보험가입을 거절하지 못하도록 표준사업방법서에 근거 마련




< 표준사업방법서 개정안 >

현 행

개정안

□ 표준사업방법서

□ 표준사업방법서

제6조(계약인수지침) ①~②(생 략)

제6조(계약인수지침) ①~②(현행과 동일)

③ <신 설>

③회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 역선택 방지 등 합리적인 사유 없이 특정 직업 또는 직종에 종사한다는 사실만으로 보험가입을 거절하지 않습니다.


- 3 -

나

 고지의무 위반에 따른 계약해지시 통지내용 구체화


□  (현황 및 문제점)  현행 생명보험 표준약관 등은 보험회사가 고지의무 위반으로 계약을 해지할 때 ‘고지의무 위반사실’을 계약자에게 알리도록 규정하고 있으나


◦  계약자에게 알려야 할 ‘고지의무 위반사실’의 범위가 구체적이지 않아 분쟁이 발생*


* 우리원 분쟁조정위원회는 보험회사가 고지의무 위반으로 계약을 해지하고자 하는 경우 ‘불고지 등의 사실’이 무엇인지 해지 통지의 상대방인 계약자가 알 수 있도록 구체적으로 기재하지 않으면 유효한 보험계약 해지로 볼 수 없다고 결정(제2019- 1호)


□  (개선방안) 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 계약해지 통지시 계약자의 이의신청권 및 알권리를 보장하기 위하여 ‘계약해지 등의 원인이 되는 위반사실’을 통지하도록 표준약관 문구 마련


< 생명보험 표준약관 개정안 >

현 행

개정안

□ 생명보험 표준약관

□ 생명보험 표준약관

제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과) ① (생 략) 

제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과) ① (현행과 동일)

②회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당하는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

②회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시) 뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당하는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

 주) 질병‧상해보험, 실손의료보험(해외여행 포함) 표준약관에도 동일하게 적용


- 4 -

다

분쟁조정 신청으로 인한 지연이자 부지급 방지


□  (현황 및 문제점) 현행 생명보험 표준약관 등은 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우 그 해당기간에 대한 지연이자를 지급하지 않을 수 있도록 규정


  ◦  이로 인해, 계약자가 우리원에 분쟁조정을 신청한 경우 보험회사가 이를 이유로 보험금 지연이자를 부지급할 우려*


* 일부 보험사가 보험금을 지급하면서 분쟁조정 기간 동안의 지연이자를 미지급하여 우리원은 해당 보험금 및 지연이자를 함께 지급하도록 시정 조치


□  (개선방안) 보험금 지연이자 지급 여부는 분쟁조정 신청과는 무관하다는 내용을 약관에 명확히 반영할 필요


  ◦  보험회사가 계약자 등의 분쟁조정 신청만을 이유로 지연이자 지급을 거절하지 못하도록 표준약관 개정


<생명보험 표준약관 개정안>


현 행

개정안

<부표 4- 1> 

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

<부표 4- 1>

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

주) 3. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. < 단서 신설 >

주) 3. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.

주) 질병‧상해보험 표준약관에도 동일하게 적용



- 5 -

라

선박승무원 상해사고 면책조항 개선


□  (현황 및 문제점) 현행 질병·상해 표준약관 등은 보험사고의 우연성이 결여된 위험이 높은 직업, 직무 또는 동호회 관련 활동으로 인한 상해사고를 면책사유(행위면책사유)로 규정


* 표준약관 상 행위면책사유

①  전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

②  모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전

③  선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박 탑승을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승


  ◦ 동 행위면책사유에 선박승무원, 어부, 사공 등의 선박 탑승으로 인한 상해사고를 포함하고 있으나, 특정 직업군에 대한 차별적 요소가 내재


□  (개선방안)  직업군에 대한 차별요소를 없애기 위해 선박승무원·어부·사공 등 특정 직업군에 대한 면책요건을 직무상 선박탑승중으로 약관표현 개선


<질병‧상해보험 표준약관 개정안>


현 행

개정안

□ 질병‧상해보험 표준약관

□ 질병‧상해보험 표준약관

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

② 회사는 ... 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 ... 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

② (현행과 동일)

1∼2. (생 략)

1~2. (현행과 동일)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

주) 실손의료보험(해외여행 포함) 표준약관의 ‘보상하지 않는 사항’에도 동일하게 적용

- 6 -

2

  보험회사 개별약관


가

(단체보험) 보험자 변경 시 보장공백 해소


□ (현황 및 문제점) 단체보험 갱신 시 보험사가 변경되는 경우 질병 진단 또는 상해 사고가 계약前 보험기간에 발생하였다는 이유로 일부 보험사가 수술‧입원비 등을 지급 거절*


* 대부분 손보사는 보험기간 전에 진단된 질병도 보장하도록 하는 제도성특약(질병확장보장 추가 특별약관)을 의무 부가하여 신규 인수 보험사가 수술, 입원비 등 지급


◦ 피보험자 입장에서는 갱신된 연속계약임에도 불구하고 일부 담보 등을 보장받지 못하는 불합리 발생


※ 단체보험 암 수술보험금 분쟁사례

◇ (사실관계) A사 단체보험 보험기간(’17.6월〜’18.5월), B사 단체보험 보험기간(’18.6월〜’19.5월)

’18.3월 위암 진단 후 ’18.8월 위암 수술 실시

◇ (약관조항) 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되고 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받을 경우 암 수술비를 지급

☞ B사는 보험기간 중 암 진단이 발생하지 않았으므로 암 수술비 지급 거절(A사 암진단비 지급)


□  (개선방안) 단체보험에 제도성 특약을 의무 부가하여 신규 인수한 보험사가 계약前 질병 ‧ 상해를 이유로 보험금 지급을 거절하지 못하도록 개선


질병 ‧ 상해확장보장 추가 특별약관(예시)

현행

개정안


<신 설>

제O조(보험금의 지급사유) ①  회사는 OO 특별약관의 ‘보험금의 지급사유’ 조항에도 불구하고 이 계약이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자가 보험기간 이전에 진단 또는 치료를 받은 질병 및 상해 사고에 대해서도 ‘보험금의 지급사유’의 조항에 따라 보상하여 드립니다.

②  제1항에서 갱신된 계약이라 함은 OO 특별약관에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 단체보험계약과의 보험기간 종료일 10일 이내에 이 계약의 OO 특별약관의 보장이 갱신되는 경우를 말합니다. 단, 10일을 초과하더라도 이전 계약의 보험가입 사실을 확인하고 보험사가 이를 승인한 경우에는 계약이 갱신된 것으로 본다.

- 7 -

나

(질병입원) 다수 질병으로 인한 입원보험금 지급기준 개선


□ (현황 및 문제점) 보험회사는 피보험자가 특정질병 치료를 위해 입원한 경우 입원보험금을 지급하는 상품을 판매


◦  다만, 여러 질병을 치료하기 위해 입원한 후 각각의 질병에 대한 입원보험금을 청구하는 경우 일부 보험사가 주상병(입원사유가 된 주된 질병) 기준의 입원보험금만을 지급하여 분쟁 발생


* 여러 질병의 치료를 위해 입원하는 경우 입퇴원확인서에 주상병과 부상병이 함께 기재되나, 서류 상 기재순서 등으로는 주상병과 부상병을 구분하기 곤란


※ 특정질병 입원보험금 민원사례

◇  신부전 및 뇌혈관질환으로 100일간 입원 후 각각의 질병에 대한 입원보험금 청구


* 4대 성인병 : 심장질환, 뇌혈관질환, 호흡계통질환, 간질환 (1일당 5만원 지급)

5대 만성질환 : 관절염, 위‧십이지장궤양, 폐렴, 갑상선질환, 신부전 (1일당 2만원 지급)


⇨ 입퇴원확인서 제일 앞에 기재된 신부전을 주상병으로 판단하여 200만원을 지급하였으나, 계약자는 2가지 질병 중 높은 입원보험금인 500만원 지급을 요구


□ (개선방안) 2가지 이상의 질병을 치료하기 위해 입원한 경우 주상병과 부상병을 구분하지 않고 가장 높은 입원보험금을 지급하는 것으로 명확화


특정질병입원특약(예시)


현행

개정안

<신 설>

제O조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 제O조(보험금 지급사유)에서 정한 2가지 이상의 질병을 직접 치료하기 위한 목적으로 입원한 경우에는 가장 높은 특정질병입원보험금을 지급하며 특정질병입원보험금이 동일한 경우에는 하나의 질병으로 인한 특정질병입원보험금을 지급합니다. 다만, 2가지 이상의 질병이 모두 입원치료가 필요한 질병의 경우에 한합니다.

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Ⅲ. 향후 계획


 □  표준약관 및 표준사업방법서는 사전예고 기간을 거쳐 ｢보험업감독업무시행세칙｣을 개정한 후 시행할 예정*


* 7월 중 개정 예정이나 시행시기는 보험회사의 준비상황 등을 감안하여 결정할 예정


 □  개별약관은 생명보험협회와 손해보험협회 주관으로 보험회사가 자율적으로 개선을 추진








☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

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